起立性調節障害　受診希望の方へ

起立性調節障害の受診は完全予約制です。
以下の「起立性調節障害初診申し込みフォーム」にて予約を受け付けます。

【ご注意ください】

「起立性調節障害初診申し込みフォーム」を送信されたのち、当院よりお電話いたします。その電話にて初診予約日・時間が確定いたします。
ご希望の曜日にそって順次お電話いたします。回線が混み合う可能性があるため、確認のお電話はなさらないようにお願いします。
予約状況や患者さまの状態によっては、申し込みをされてもお断りすることもあります。予めご了承ください。
時期によっては、初診の受付をストップしていることもあります。必ず、小児療育センターホームページ → 「HOME」画面 → 「更新情報・お知らせ」にて最新情報をご確認ください。

～予約から診察開始するまでの
流れについて～

①「起立性調節障害初診申し込みフォーム」に入力＆送信

※必要事項を漏れなくご入力ください。
※送信が完了しましたら、「送信完了メール」が届きます。当院より電話があるまでお待ちください。

②当院より患者さまへお電話いたします

初診申し込みに関する電話対応時間 ■曜日月曜日・火曜日・水曜日・金曜日・土曜日（休診日：木曜日・日曜日・祝日・年末年始） 9：00～16：00

※申し込みフォームにて選択された曜日におかけします。
※2日前（休診日は除く）までに申し込みフォームへの入力をお済ませください。
前日の入力については対応いたしかねます（当院からの折り返し電話が1週間ほど先となります）
※申し込みフォームを送信＆完了メールが届いたにもかかわらず、2週間以上経っても当院より電話がなければ、お手数ですが小児療育センター直通番号 086-282-6001 までお電話ください。

電話での質問事項（10～15分程度かかります）

受診理由（困りや心配な点）
他院の受診履歴（他機関での発達検査履歴を含む）
お子さんの名前
生年月日・年齢・学年
連絡先
希望の予約日　など

初診の予約

初診面談
小児科医師が対応します。
初診当日の検査などは出来かねますのであらかじめご了承ください。

③初診当日

お持ちいただくもの

保険証
親子手帳
起立性調節障害外来新患持参書類
紹介状

※起立性調節障害外来新患持参書類には、受診申込書、小児科問診票（初診用）、起立性調節障害（OD）問診票が含まれます。

当日の注意事項

初診は、時間予約制です。※必ずお子様も一緒に来院してください
お電話でお伝えした受付時間に遅れないようにお越しください。もしも遅れる場合は、お電話にて事前にご連絡ください。また、受付が遅れた場合、診察時間が大幅に遅くなる可能性もありますので、ご了承ください。
当日は診察、移動、待ち時間など合わせて1時間程度を要します。
書類を忘れないようにお持ちください。特に、問診票（保護者に記入いただくもの）に関しては、記入・作成に時間を要しますので、余裕を持ってご準備ください。

書類ダウンロード

初めて受診される際は、下記ファイルをダウンロード・印刷して、ご記入の上、お持ちください。

起立性調節障害新患持参書類（PDF ファイル 0.75MB）

起立性調節障害 受診希望の方へ

①「起立性調節障害 初診申し込みフォーム」に入力＆送信